Kapitel 6

Skydda och främja människors hälsa
6.1 Det råder ett nära samband mellan hälsa och utveckling. Både otillräcklig utveckling som leder till fattigdom och olämplig utveckling som orsakar överkonsumtion kan, samtidigt som världens befolkning ökar, ge upphov till allvarliga miljöorsakade hälsoproblem i utvecklade länder och utvecklingsländer. I Agenda 21 angivna åtgärder måste inriktas på världsbefolkningens primära hälsobehov, eftersom dessa ingår som en nödvändig del i att uppnå målen för hållbar utveckling och primär miljövård. Det krävs tvärsektoriella åtgärder för att koppla samman en förbättring av hälsa, miljö och samhällsekonomiska förhållanden. Sådana åtgärder, vilka omfattar utbildning, bostadspolitik, anläggningsarbeten och samhällsgrupper, i vilka ingår företag, skolor och universitet och religiösa, medborgerliga och kulturella organisationer, är inriktade på att möjliggöra för människor i lokala samhällen att säkerställa hållbar utveckling. Det är av särskild betydelse att man i stället för att enbart förlita sig på rehabilitering och behandling även inbegriper förebyggande program. Länderna bör utveckla planer för prioriterade åtgärder med utgångspunkt i programområdena i detta kapitel, vilka grundas på planering som utförs av de olika nivåerna i regering, icke-statliga organisationer och lokala samhällen i samverkan. En för ändamålet lämplig organisation, såsom Världshälsoorganisationen, WHO, bör samordna dessa åtgärder.

Programområden
6.2 Föreliggande kapitel innehåller följande programområden:

  1. Tillfredsställande av primära hälso- och sjukvårdsbehov, särskilt på landsbygden

  2. Bekämpning av smittosamma sjukdomar

  3. Skydd för utsatta grupper

  4. Åtgärder beträffande den svåra hälsosituationen i städer

  5. Minskande av hälsorisker orsakade av föroreningar och miljöfaror

Programområden

A. Tillfredsställande av primära hälso- och sjukvårdsbehov, särskilt på landsbygden

Bakgrund
6.3 Hälsa är i sista hand avhängig förmågan att framgångsrikt handskas med samspelet mellan den fysiska, andliga, biologiska och ekonomiska och sociala miljön. En sund utveckling utan en befolkning stadd vid god hälsa är inte möjlig. De flesta utvecklingsåtgärder påverkar dock i någon utsträckning miljön, vilket orsakar eller förvärrar många hälsoproblem. Omvänt är det just bristen på utveckling som negativt påverkar många människors hälsotillstånd, vilket endast kan förbättras genom utveckling. Hälso- och sjukvårdssektorn kan inte ensam tillfredsställa grundläggande behov och mål. Den är beroende av social, ekonomisk och andlig utveckling, till vilken den samtidigt direkt bidrar. Den är även beroende av en hälsosam miljö, vilken innefattar säkert vatten och goda sanitära förhållanden och främjandet av säkra livsmedel och riktig näringstillförsel. Särskild vikt bör läggas vid livsmedelssäkerhet, med prioritering av undanröjande av förorenade livsmedel, heltäckande och hållbar vattenförsörjning för säkerställande av säkert dricksvatten och goda sanitära förhållanden för förebyggande av bakteriella och kemiska föroreningar och främjande av hälsoutbildning, immunisering och tillgång till basläkemedel. Till dessa tvärsektoriella åtgärder bidrar även utbildning och ändamålsenliga tjänster med avseende på ansvarsfull planering av familjestorlek, med respekt för kulturella, religiösa och sociala aspekter, i överensstämmelse med människornas frihet, värdighet och personliga värderingar, med beaktande av etiska och kulturella överväganden.

Mål
6.4 Inom ramen för den övergripande strategin för hälsa åt alla år 2000 är målen att tillfredsställa de grundläggande hälsobehoven hos befolkningen på landsbygden, i städerna och deras utkanter, att bygga upp nödvändiga specialiserade miljövårdstjänster och att vid lösningen av hälsoproblem samordna insatser från medborgare, hälso- och sjukvårdssektorn, hälsoanknutna sektorer och andra berörda sektorer (företag, samhälls- och utbildningsinstitutioner och religiösa institutioner). Heltäckande hälso- och sjukvårdsservice bör prioriteras för de mest behövande befolkningsgrupperna, särskilt de som är bosatta på landsbygden.

Åtgärder
6.5 Nationella regeringar och lokala myndigheter bör, med stöd av berörda icke-statliga organisationer och internationella organisationer och mot bakgrund av ländernas specifika förutsättningar och behov, förstärka sina hälsoprogram, särskilt inriktade på landsbygdsbehov, för att:
  1. Bygga upp grundläggande infrastrukturer för hälso- och sjukvården, uppföljnings- och planeringssystem:

    1. Utveckla och förstärka system för primär hälso- och sjukvård som är praktiska, samhällsbaserade vetenskapligt sunda, socialt acceptabla och ändamålsenliga beträffande behoven och som tillfredsställer grundläggande hälsobehov av rent vatten, tjänliga livsmedel och goda sanitära förhållanden,

    2. stödja användningen och förstärkningen av mekanismer som förbättrar samordningen mellan hälso- och sjukvårdssektorn och andra berörda sektorer på alla nivåer inom regering, lokalsamhällen och berörda organisationer,

    3. utveckla och genomföra rationella och ekonomiskt godtagbara åtgärder för att inrätta och underhålla hälsofaciliteter,

    4. säkerställa och i förekommande fall öka tillgången till stöd från socialtjänsten,

    5. utveckla strategier, innefattande tillförlitliga hälsoindikatorer, för att följa upp och utvärdera effektiviteten hos hälsoprogram,

    6. utreda former för finansiering av hälso- och sjukvårdssystem, grundade på bedömning av resursbehov och kartläggning av de olika finansieringsalternativen,

    7. främja hälsoutbildning i skolor, informationsutbyte, tekniskt stöd och utbildning,

    8. i förekommande fall integrera traditionella kunskaper och erfarenheter i nationella hälsosystem,

    9. främja tillgången på nödvändiga medel för uppsökande verksamhet, särskilt på landsbygden, och

    10. främja och stärka lokalt samhällsbaserad rehabiliteringsverksamhet för handikappade på landsbygden.

  2. Stödja forskning och metodutveckling:

    1. Inrätta mekanismer för fortlöpande deltagande av lokala samhällen i miljö-, hälso- och sjukvårdsåtgärder, innefattande optimering av lämplig användning av lokala samhällens finansiella och mänskliga resurser,

    2. bedriva miljöhälsoforskning, innefattande beteendeforskning och forskning om former för att öka täckningsgraden och säkerställa att perifert bosatta, försummade och utsatta befolkningsgrupper i ökad omfattning använder hälso- och sjukvårdstjänster, vilka i förekommande fall utgörs av god förebyggande vård och god hälsovård, och

    3. bedriva forskning om traditionella kunskaper om förebyggande och rehabiliterande hälso- och sjukvårdsmetoder.

Medel för genomförande

a) Finansiering och kostnadsberäkning
6.6 Konferenssekretariatet har beräknat den årliga kostnaden (1993-2000) för att genomföra de i detta program angivna åtgärderna till omkring 40 miljarder dollar, inklusive omkring 5 miljarder dollar i bidrag och förmånliga krediter från det internationella samfundet. Det rör sig här om ungefärliga uppskattningar, som inte har granskats av regeringarna. De faktiska villkoren för kostnader och finansiering, inbegripet icke-koncessionella villkor, beror bland annat på vilka strategier och program som regeringarna beslutar att genomföra.

b) Vetenskapliga och tekniska medel
6.7 Nya metoder för planering och förvaltning av hälso- och sjukvårdssystem och faciliteter bör testas, och forskning bör stödjas om former för införlivande av lämpliga tekniker i hälso- och sjukvårdsinfrastrukturer. Utvecklingen av vetenskapligt sund teknologi på hälsoområdet bör öka användbarheten för lokala behov och samhällenas möjlighet att med egna resurser underhålla teknologin, däribland underhålla och reparera utrustning som används i vården. Program bör utvecklas för att underlätta överföring av information och expertis, däribland kommunikationsmetoder och utbildningsmaterial.

c) Kunskapsutveckling
6.8 Tvärsektoriella metoder för utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal bör förbättras för att säkerställa dess lämplighet för "Hälsa-åt-alla"-strategier. Åtgärder för att förbättra ledningsförmågan på distriktsnivå bör stödjas med sikte på att säkerställa en systematisk utveckling av, och en effektiv funktion hos basala hälso- och sjukvårdssystemet. Intensiva, korta, praktiska utbildningsprogram med inriktning på färdighet i effektiv kommunikation, organisation av lokala samhällen och underlättande av beteendeförändringar bör utvecklas för att förbereda den lokala personalen från alla inblandade sektorer för deras respektive roller. I samverkan med utbildningssektorn bör särskilda hälsoutbildningsprogram utvecklas med inriktning på kvinnans roll i hälso- och sjukvårdssystemet.

d) Kapacitetsuppbyggnad
6.9 Regeringarna bör överväga att anta strategier för att möjliggöra och underlätta och främja deltagande av lokala samhällen i åtgärder för att tillfredsställa deras egna behov, förutom direkt stöd till tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster. Framför allt bör strategierna inriktas på utbildning av lokalt samhällsbaserad sjukvårdspersonal med målsättningen att denna skall spela en aktiv roll i lokalsamhällets hälsoutbildning, med inriktning på arbete i grupp, social mobilisering och stöd från annan utvecklingspersonal. Nationella program bör täcka hälso- och sjukvårdssystem på distriktsnivå i städer och deras utkanter samt på landsbygd, genomförande av hälso- och sjukvårdsprogram på distriktsnivå och utveckling av, och stöd till specialisttjänster.

B. Kontroll av smittosamma sjukdomar

Bakgrund
6.10 Framsteg i utvecklingen av vacciner och kemoterapeutiska läkemedel har lett till att många smittosamma sjukdomar är under kontroll. Det återstår emellertid många viktiga smittosamma sjukdomar för vilkas bekämpande miljökontrollerande åtgärder är oundgängliga, särskilt inom området vattenförsörjning och sanitära förhållanden. Bland dessa sjukdomar ingår kolera, diarr`sjukdomar, leishmanios, malaria och schistosoma. För alla dessa gäller att miljöåtgärder, antingen som en integrerad del i primär hälso- och sjukvård eller vidtagna utanför hälsosektorn, utgör en oundgänglig beståndsdel i övergripande strategier för sjukdomskontroll, tillsammans med hälsoutbildning och hygienutbildning, och i vissa fall är de den enda beståndsdelen.
6.11 Med HIV-infektioner vars antal beräknas uppgå till 30 - 40 miljoner år 2000 kan pandemins samhällsekonomiska inverkan antas bli förödande för alla länder, och i ökande grad för kvinnor och barn. Även om de direkta hälso- och sjukvårdskostnaderna blir betydande, kommer de att vida överskuggas av pandemins indirekta kostnader - framför allt kostnader som har samband med arbetskraftens inkomstförluster och minskade produktivitet. Pandemin kommer att hämma tillväxten av tjänste- och industrisektorn och i betydande grad öka kostnaderna för mänsklig kapacitetsuppbyggnad och omskolning. Jordbrukssektorns arbetsintensiva delar kommer i särskilt hög grad att påverkas.

Mål
6.12 Ett antal mål har slagits fast efter omfattande samråd inom olika internationella fora i vilka praktiskt taget alla regeringar, berörda FN-organisationer (inklusive WHO, UNICEF, UNESCO, UNDP och Världsbanken) samt ett antal icke-statliga organisationer har deltagit. Mål (vilka innefattar, men inte är begränsade till målen nedan) rekommenderas för genomförande av alla länder i vilka de är tillämpliga, med vederbörlig anpassning till varje lands särskilda förutsättningar vad gäller etapplanering, normer, resursprioritering och tillgång, med respekt för kulturella, religiösa och sociala aspekter i överensstämmelse med människornas frihet, värdighet och personliga värderingar och med beaktande av etiska överväganden. Ytterligare mål som är av speciell betydelse för ett lands särskilda förutsättningar bör införas i landets nationella handlingsplan ÄHandlingsplan för genomförande av världsdeklarationen om barnens överlevnad, skydd och utveckling under 1990-talet1 (Plan of Action for Implementing the World Declaration on the Survival, Protection and Development of Children in the 1990s)Å. Sådana handlingsplaner på nationell nivå bör bli föremål för samordning och uppföljning från den offentliga hälso- och sjukvårdssektorn. Några av de huvudsakliga målen är:
  1. Att senast år 2000 utrota sjukdomar orsakade av guineamasken (dracontiasis),

  2. att senast år 2000 utrota polio,

  3. att senast år 2000 effektivt bekämpa onchocerciasis och spetälska,

  4. att senast år 1995 minska dödligheten i mässling med 95 procent och minska antalet mässlingsfall med 90 procent jämfört med antalet fall innan man började vaccinera,

  5. att genom fortsatta åtgärder tillhandahålla hälso- och hygienutbildning samt säkerställa allmän tillgång till säkert dricksvatten och allmän tillgång till sanitära anläggningar för omhändertagande av exkrementer och därigenom kraftigt minska sjukdomar överförda av vatten, såsom kolera och schistosoma (Bilharzia, snäckfeber), och även minska:

    1. dödligheten i barndiarréer i utvecklingsländer med 50 - 70 procent senast år 2000, och

    2. antalet fall av barndiarréer i utvecklingsländer med åtminstone 25 - 50 procent.

  6. att senast år 2000 initiera heltäckande program för att med minst en tredjedel minska dödligheten i akuta luftvägsinfektioner hos barn under fem år, särskilt i länder med hög barnadödlighet,

  7. att senast år 2000 ge 95 procent av barnen i världen tillgång till ändamålsenlig vård för akuta luftvägsinfektioner inom lokala samhällen och första sjukvårdsinstans,

  8. att senast år 2000 inleda malariabekämpningsprogram i alla de länder där malaria utgör ett stort hälsoproblem samt vidmakthålla den smittfria statusen hos områden från vilka endemisk malaria har utrotats,

  9. att senast år 2000 genomföra bekämpningsprogram i länder där allvarliga parasitinfektioner är endemiska samt uppnå en allmän minskning av förekomsten av schistosoma och andra trematodinfektioner med 40 respektive 25 procent jämfört med förekomsten år 1984, och även kraftigt reducera förekomsten och utbredningen av, samt intensiteten hos filariainfektioner,

  10. att mobilisera och förena nationella och internationella åtgärder mot AIDS för att förebygga infektion och för att minska HIV-infektioners inverkan på människor och samhälle,

  11. att stoppa återkomsten av tuberkulos, särskilt dess mot multipla antiobiotika resistenta former, och

  12. att påskynda forskning om förbättrade vacciner och i största möjliga utsträckning använda vaccin vid förebyggande av sjukdomar.

Åtgärder
6.13 Varje nationell regering bör, i överensstämmelse med nationella planer för allmän hälso- och sjukvård, prioriteringar och mål, överväga utvecklingen av en nationell hälso- och sjukvårdshandlingsplan med lämpligt internationellt bistånd och stöd som åtminstone innefattar följande delar:
  1. Nationella allmänna hälso- och sjukvårdssystem:

    1. Program för kartläggning avmiljörisker i uppkomsten av smittosamma sjukdomar,

    2. system för uppföljning av epidemiologisk information för att säkerställa korrekta prognoser beträffande införande, spridning eller förvärrande av smittosamma sjukdomar,

    3. åtgärdsprogram, innefattande åtgärder i överensstämmelse med den globala AIDS-strategins principer, och

    4. vacciner för att förebygga smittosamma sjukdomar.

  2. Allmän information och hälso- och sjukvårdsutbildning:

    Anordna utbildning om, och sprida information om endemiskt smittosamma sjukdomsrisker och bygga upp medvetande om miljömetoder för bekämpning av smittosamma sjukdomar för att göra det möjligt för lokala samhällen att spela en roll i bekämpning av smittosamma sjukdomar.

  3. Tvärsektoriellt samarbete och samordning:

    1. Placering av erfaren hälso- och sjukvårdspersonal vid berörda sektorer, såsom planerings-, bostads- och jordbrukssektorn, och

    2. utarbetande av riktlinjer för effektiv samordning på området yrkesutbildning, riskbedömning och utveckling av bekämpningsteknik.

  4. Åtgärder mot miljöfaktorer som påverkar spridningen av smittosamma sjukdomar:

    Tillämpning av metoder för förebyggande och bekämpning av smittosamma sjukdomar, inklusive vattenförsörjning och bekämpning av sanitära olägenheter,åtgärder mot vattenföroreningar, åtgärder mot förorening av livsmedel, integrerad bekämpning av smittobärare, sophämtning och hantering och miljömässigt sunda bevattningsmetoder.

  5. Primära hälso- och sjukvårdssystem:

    1. Förstärkning av förebyggande program, med särskild vikt lagd vid tillräcklig och balanserad näringstillförsel,

    2. förstärkning av program för tidig diagnos och förbättring av kapaciteten för förebyggande och rehabiliterande åtgärder på tidigt stadium, och

    3. minskning av kvinnors och barns utsatthet för HIV-infektioner.

  6. Stöd till forskning och metodutveckling:

    1. Intensifiering och ökning av tvärvetenskaplig forskning, inklusive åtgärder med inriktning på lindring och miljöbekämpning av tropiska sjukomar,

    2. genomförande av insatsstudier för att underbygga bekämpningsåtgärder med solid epidemiologisk information samt utvärdera alternativa metoders effektivitet, och

    3. genomförande av studier bland befolkning och hälso- och sjukvårdspersonal för att bedöma kulturella, beteendemässiga och sociala faktorers inverkan på bekämpningsåtgärder.

  7. Utveckling och spridning av teknik:

    1. Utveckling av nya tekniker för effektiv bekämpning av smittosamma sjukdomar,

    2. främjande av studier för att avgöra hur man bäst sprider forskningsresultat, och

    3. säkerställande av tekniskt bistånd, inklusive utbyte av kunskap och know-how.

Medel för genomförande

a) Finansiering och kostnadsberäkning
6.14 Konferenssekretariatet har beräknat den årliga kostnaden (1993-2000) för att genomföra de i detta program angivna åtgärderna till omkring 4 miljarder dollar, inklusive omkring 900 miljoner dollar i bidrag och förmånliga krediter från det internationella samfundet. Det rBör sig här om ungefärliga uppskattningar, som inte har granskats av regeringarna. De faktiska villkoren för kostnader och finansiering, inbegripet icke-koncessionella villkor, beror bland annat på vilka strategier och program som regeringarna beslutar att genomföra.

b) Vetenskapliga och tekniska medel
6.15 Åtgärder för förebyggande och bekämpning av sjukdomar bör innefatta undersökningar av de epidemiologiska, sociala och ekonomiska grundförutsättningarna med sikte på utveckling av mer effektiva nationella strategier för integrerad bekämpning av smittosamma sjukdomar. Kostnadseffektiva metoder för miljöbekämpning bör anpassas till lokala utvecklingsförhållanden.

c) Kunskapsutveckling
6.16 Nationella och regionala yrkesutbildningsinstitutioner bör främja breda tvärsektoriella metoder för förebyggande och bekämpning av smittosamma sjukdomar, inkluse utbildning i epidemiologi och förebyggande och bekämpning på lokal nivå, immunologi, molekylärbiologi och användning av nya vacciner. Material för hälsoutbildning bör utvecklas för att användas av personal på lokal nivå samt för mödrautbildning för förebyggande och behandling av diarr`sjukdomar i hemmet.

d) Kapacitetsuppbyggnad
6.17 Hälso- och sjukvårdssektorn bör ta fram adekvat information om förekomst av smittosamma sjukdomar liksom även institutionell kapacitet att svara upp mot och samarbeta med andra sektorer i förebyggandet, lindringen och bekämpningen av smittosamma sjukdomsrisker genom miljöskydd. Opinionsbildningen på den politiska och beslutsfattande nivån bör utvecklas, yrkesmässigt och socialt stöd bör mobiliseras samt bör de lokala samhällena organiseras för att utveckla oberoende.

C. Skydd för utsatta grupper

Bakgrund
6.18 Förutom att sörja för de grundläggande hälsobehoven måste särskild vikt läggas vid skydd för, och utbildning av utsatta grupper, i synnerhet spädbarn, unga, kvinnor, ursprungsbefolkningar och de mycket fattiga, som en förutsättning för hållbar utveckling. Särskild vikt bör även läggas vid åldringars och handikappades hälsobehov.
6.19 Spädbarn och barn. Ungefär en tredjedel av världens befolkning utgörs av barn yngre än 15 år. Åtminstone 15 miljoner av dessa barn dör årligen av orsaker som går att förebygga, såsom förlossningsskador, förlossningsasfyxi, akuta luftvägsinfektioner, undernäring, smittosamma sjukdomar och diarr`. Barns hälsa påverkas i högre grad än andra befolkningsgruppers av undernäring och negativa miljöfaktorer, och många barn löper risk att utnyttjas som billig arbetskraft eller i prostitution.
6.20 Ungdomar. Alla länder har under historiens gång gjort den erfarenheten att de unga är särskilt sårbara för problem i samband med ekonomisk utveckling, då denna ofta försvagar traditionella former för socialt stöd som är avgörande för unga människors sunda utveckling. Inflyttningen till städer och förändringar i olika gruppers moraluppfattning har ökat missbruk, oönskade graviditeter och sexuellt överförda sjukdomar, inklusive AIDS. I dag är drygt 50 % av jordens befolkning, och i utvecklingsländerna 80 % av befolkningen yngre än 25 år. Det är därför viktigt att se till att den på historien grundade erfarenheten inte upprepas.
6.21 Kvinnor. I utvecklingsländerna är kvinnornas hälsostatus fortfarande relativt låg, och under 1980-talet skedde till och med en ökning av kvinnors fattigdom, undernäring och allmänt dåliga hälsa. De flesta kvinnor i utvecklingsländerna har ännu inte möjlighet att få grundutbildning och de har inte de medel som krävs för att främja sin hälsa eller under ansvar utöva kontroll över sina reproduktiva funktioner eller förbättra sin samhällsekonomiska status. Särskild vikt bör läggas vid prenatalvård för att säkerställa god spädbarnshälsa.
6.22 Ursprungsbefolkningar och deras lokala samhällen. Ursprungsbefolkningar och deras lokala samhällen utgör en avsevärd del av jordens befolkning. Deras erfarenheter har varit av likartat slag på grund av att deras förhållande till de traditionella landområdena har förändrats i grunden. De utgör ofta en oproportioneligt hög andel av de arbetslösa, bostadslösa, fattiga och sjuka. I många länder växer ursprungsbefolkningen snabbare än den övriga befolkningen. Det är därför av vikt att inrikta hälsoåtgärder på ursprungsbefolkningar.

Mål
6.23 De allmänna målen för skydd för utsatta grupper är att säkerställa att alla individer från dessa grupper skall få utvecklas efter sina egna förutsättningar (inbegripet en hälsosam fysisk, mental och andlig miljö), säkerställa att unga människor kan leva och vidmakthålla ett hälsosamt liv, ge möjlighet för kvinnor att utföra sina centrala uppgifter i samhället och stöd till ursprungsbefolkningar genom möjlighet till utbildningstillfällen, ekonomiska och tekniska möjligheter.
6.24 Specifika huvudmål för barns överlevnad, utveckling och skydd beslutades vid Barntoppmötet och de gäller även för Agenda 21. De stödjande och sektoriella målen täcker kvinnors hälsa och utbildning, näringsfrågor, barnhälsa, vatten och sanitära förhållanden, grundutbildning och barn i svåra omständigheter.
6.25 Regeringarna bör vidtaga aktiva åtgärder för att i överensstämmelse med landspecifika förutsättningar och rättsordningar skyndsamt säkerställa att kvinnor och män har lika rätt att under frihet och ansvar besluta om hur många barn de skall ha och med vilka intervaller, och att de har tillgång till den information och utbildning och de medel, där så är lämpligt, som gör det möjligt att utöva denna rättighet i överensstämmelse med sin frihet, värdighet och personliga värderingar, med beaktande av etiska och kulturella överväganden.
6.26 Regeringar bör vidtaga aktiva åtgärder för att genomföra program för inrättande och stärkande av förebyggande och rehabiliterande hälso- och sjukvårdsfaciliteter som inbegriper av kvinnor producerade kvinnoinriktade tjänster, säker och effektiv reproduktiv hälso- och sjukvård och i förekommande fall rimligt prissatta och tillgängliga tjänster för en ansvarsfull planering av familjens storlek i överensstämmelse med individens frihet, värdighet och personliga värderingar och med beaktande av etiska och kulturella överväganden. Programmen i fråga bör inriktas på heltäckande hälso- och sjukvård, inklusive prenatalvård, utbildning och information om hälsofrågor och ansvarsfullt föräldraskap och bör ge alla kvinnor möjlighet att enbart amma, åtminstone under de första fyra månaderna efter förlossningen. Programmen bör fullt ut stödja kvinnans produktiva och reproduktiva roll och välfärd och bör vara särskilt inriktade på behovet att ge alla barn en likvärdig och förbättrad hälso- och sjukvård och på behovet att minska risken för dödlighet och sjukdom hos mödrar och barn.

Åtgärder
6.27 De nationella regeringarna bör i samverkan med lokala och icke-statliga organisationer initiera eller förbättra program inom följande områden:
  1. Spädbarn och barn:

    1. Stärka den grundläggande hälso- och sjukvårdsservicen för barn inom ramen för primärhälsovårdsorganisationen, inklusive prenatalvård, amning, vaccinations- och näringsprogram,

    2. bedriva omfattande vuxenutbildning om användning av oral vätskeersättningsterapi vid diarr`, behandling av luftvägsinfektioner och förebyggande av smittosamma sjukdomar,

    3. främja uppbyggnad, tillägg till och genomdrivande av en rättslig ram som skyddar barn från sexuellt utnyttjande och från att bli utnyttjade på arbetsplatser, och

    4. skydda barn från verkningarna av giftiga miljö- och yrkespreparat.

  2. Ungdomar:

    Förbättra för ungdomar avsedda tjänster i hälso- och sjukvårdssektorn, utbildningssektorn och den sociala sektorn för att tillhandahålla bättre information, utbildning, rådgivning och behandling vid specifika hälsoproblem, inklusive narkotikamissbruk.

  3. Kvinnor:

    1. Engagera kvinnogrupper i beslutsfattandet på nationell och lokal nivå för att kartlägga hälsorisker och införliva hälsofrågor i nationella handlingsprogram för kvinnor och utveckling,

    2. tillhandahålla konkreta incitament för att uppmuntra och hålla kvar kvinnor i alla åldrar i skolundervisning och vuxenutbildningskurser, inklusive hälsoutbildning och praktisk utbildning i primärhälso- och sjukvård, hem- och mödrahälsovård, och

    3. utföra basundersökningar och studier om kunskaper, attityder och metoder med avseende på kvinnors hälsa och näringsförhållanden under hela livet, med särskild inriktning på miljöföroreningars inverkan samt adekvata resurser.

  4. Ursprungsbefolkningar och deras lokala samhällen:

    1. Genom resurser och självstyrning stärka förebyggande och rehabiliterande hälso- och sjukvårdsservice, och

    2. integrera traditionell kunskap och erfarenhet i hälso- och sjukvårdssystem.
Medel för genomförande

a) Finansiering och kostnadsberäkning
6.28 Konferenssekretariatet har beräknat den årliga kostnaden (1993-2000) för att genomföra de i detta program angivna åtgärderna till omkring 3,7 miljarder dollar, inklusive omkring 400 miljoner dollar i bidrag och förmånliga krediter från det internationella samfundet. Det rör sig här om ungefärliga uppskattningar, som inte har granskats av regeringarna. De faktiska villkoren för kostnader och finansiering, inbegripet icke-koncessionella villkor, beror bland annat på vilka strategier och program som regeringarna beslutar att genomföra.

b) Vetenskapliga och tekniska medel
6.29 Utbildnings-, hälso- och forskningsinstitutioner bör förstärkas för att stödja förbättrad hälsa hos utsatta grupper. Social forskning om dessa gruppers problem bör bli mer omfattande och metoder bör sökas för genomförande av flexibla och pragmatiska lösningar, med särskild vikt lagd vid förebyggande åtgärder. Tekniskt stöd för unga, kvinnor och ursprungsbefolkningar inom hälso- och sjukvårdssektorn bör erbjudas regeringar, institutioner och icke-statliga organisationer.

c) Kunskapsutveckling
6.30 Kunskapsutvecklingen för barns, ungas och kvinnors hälsa bör inbegripa förstärkande av utbildningsinstitutioner, främjande av samverkande utbildningsmetoder beträffande hälsofrågor och ökad användning av massmedia vid spridning av information till målgrupper. Detta ställer krav på utbildning av mer personal på lokal nivå, sjuksköterskor, barnmorskor, läkare, samhällsvetare och utbildare, utbildning av mödrar, familjer och lokala samhällen och förstärkande av utbildningsministerier, hälso- och sjukvårdsministerier, befolkningsministerier osv.

d) Kapacitetsuppbyggnad
6.31 Regeringarna skall, när så krävs, främja:
  1. Anordnande av nationella, statliga och regionala symposier och andra möten för informationsutbyte mellan organ och grupper som är engagerade i barns, ungas, kvinnors och ursprungsbefolkningars hälsa, och

  2. kvinnoorganisationer, ungdomsgrupper och ursprungsbefolkningars organisationer för att främja en god hälsa och samråda med dem om utformning, tillägg till och genomdrivande av rättsliga ramar för säkerställande av en hälsosam miljö för barn, unga, kvinnor och ursprungsbefolkningar.
D. Åtgärder beträffande den svåra hälsosituationen i städer

Bakgrund
6.32 Svåra levnadsförhållanden i städer och städers omgivningar förstör hundratals miljoner människors liv, hälsa och sociala och moraliska värderingar. Städernas tillväxt har överträffat samhällets kapacitet att tillfredsställa människornas behov, vilket har lett till att hundratals miljoner människor har en otillräcklig inkomster, otillfredsställande mathållning, otillräckliga bostäder och tjänster. Städernas tillväxt utsätter befolkningen för allvarliga miljörisker och har överträffat de kommunala och lokala myndigheternas förmåga att förse människorna med de miljövårdande insatser som de behöver. Alltför ofta medför tätortsutveckling destruktiva effekter på den fysiska miljön och den resursbas som krävs för hållbar utveckling. Föroreningar i städer medför överdrivet hög sjuklighet och dödlighet. Trångboddhet och undermåliga bostäder bidrar till uppkomsten av sjukdomar i luftvägarna, tuberkulos, meningit och andra sjukdomar. I städer ligger många av de faktorer som påverkar människornas hälsa utanför hälso- och sjukvårdssektorn. En förbättrad hälsa hos städernas invånare kommer därför att vara avhängig samordnade åtgärder från alla myndighetsnivåer, hälso- och sjukvårdsinrättningar, företag, religiösa grupper, samhälls- och utbildningsinstitutioner och medborgare.

Mål
6.33 Stadsbefolkningarnas hälsa och välfärd måste förbättras så att de kan bidra till ekonomisk och social utveckling. Det globala målet är en förbättring av hälsoindikatorerna med 10-40 procent senast år 2000. Samma förbättringstakt bör uppnås med avseende på miljö-, bostads- och hälso- och sjukvårdsindikatorerna. I dessa ingår utveckling av kvantitativa mål avseende barnadödlighet, mödradödlighet, andel nyfödda med för låg vikt och specifika indikatorer (exempelvis tuberkulos som indikator på trångboddhet, diarr`sjukdomar som indikator på undermålig vattenförsörjning och undermåliga sanitära förhållanden, antal industri- och transportolyckor som indikerar möjliga insatser för förebyggande av skador, och sociala problem såsom narkotikamissbruk, våld och brottslighet som indikerar underliggande sociala störningar).

Åtgärder
6.34 Med lämpligt stöd från nationella regeringar och internationella organisationer bör lokala myndigheter uppmuntras att vidta effektiva mått och steg för att initiera eller förstärka följande åtgärder:
  1. Utveckla och genomföra kommunala och lokala hälsoplaner:

    1. Inrätta eller förstärka tvärsektoriella kommitt`er på politisk och teknisk nivå, med användande av aktiv nätverkssamverkan med vetenskapliga, kulturella, religiösa, medicinska, sociala och andra institutioner och företag,

    2. besluta om, eller förstärka kommunala eller lokala "självhjälpsprincipen" som är inriktad på "samarbete" i stället för "uppdrag" och som bygger upp stödjande miljöer för hälsa,

    3. säkerställa att allmän hälsoutbildning bedrivs eller förstärks i skolor, på arbetsplatser, i massmedia osv.,

    4. uppmuntra lokala samhällen att utveckla personliga färdigheter i, och medvetenhet om primär hälso- och sjukvård, och

    5. främja och förstärka lokalt baserad rehabiliteringsverksamhet för handikappade och åldringar i städer och städers omgivningar.

  2. Undersöka, när så behövs, rådande förhållanden beträffande hälsa, samhälle och miljö i städer, inbegripande dokumentation om skillnader inom städer,

  3. förstärka miljö-, hälso- och sjukvårdstjänster:

    1. Besluta om förfaranden för bedömning av hälso- och miljöpåverkan, och

    2. ge ny och redan anställd personal grundläggande utbildning och arbetsplatsanpassad utbildning.

  4. Inrätta och underhålla nätverk mellan stad för samverkan och utbyte av modeller för bra åtgärder.
Medel för genomförande

a) Finansiering och kostnadsberäkning
6.35 Konferenssekretariatet har beräknat den årliga kostnaden (1993-2000) för att genomföra de i detta program angivna åtgärderna till omkring 222 miljoner dollar, inklusive omkring 22 miljoner dollar i bidrag och förmånliga krediter från det internationella samfundet. Det rör sig här om ungefärliga uppskattningar, som inte har granskats av regeringarna. De faktiska villkoren för kostnader och finansiering, inbegripet icke-koncessionella villkor, beror bland annat på vilka strategier och program som regeringarna beslutar att genomföra.

b) Vetenskapliga och tekniska medel
6.36 Modeller för beslutsfattande bör vidareutvecklas och få breddad användning för bedömning av alternativa teknologiers och strategiers kostnader och påverkan på hälsa och miljö. En förutsättning för förbättrad tätortsutveckling och styrelse är bättre nationell och kommunal statistik som grundar sig på praktiska, standardiserade indikatorer. Metodutveckling är av stor betydelse för mätning av hälsostatus- och miljövariationer inom städer och distrikt, samt för tillämpningen av denna information vid planering och förvaltning.

c) Kunskapsutveckling
6.37 Programmen måste innehålla vägledning och grundutbildning av kommunalanställda för att sunda stadsprocesser skall äga rum. Det kommer även att behövas grundutbildning och utbildning på arbetsplatsen av miljö-, hälso- och sjukvårdspersonal.

d) Kapacitetsuppbyggnad
6.38 Programmets mål är förbättrad planerings- och förvaltningskapacitet inom kommunala och lokala myndigheter och dess motsvarigheter inom regeringen, den privata sektorn och universiteten. Kapacitetsutveckling bör inriktas på att införskaffa tillräcklig information, förbättring av samordningsmekanismer som kopplar samman alla nyckelaktörer, och förbättring av användningen av tillgängliga instrument och resurser för genomförande.

E. Minskande av hälsorisker orsakade av föroreningar och miljöfaror

Bakgrund
6.39 På många platser världen över är den allmänna miljön (luft, vatten och mark), arbetsplatser och till och med bostäder så allvarligt förorenade att hundratals miljoner människors hälsa påverkas negativt. Detta beror bland annat på den tidigare och nuvarande utvecklingen med avseende på konsumtions- och produktionsmönster och livsstilar, energiproduktion och användning, industrin, transportsektorn osv., som tog liten eller ingen hänsyn till miljöskydd. Det har skett märkbara förbättringar i vissa länder, men försämringen av miljön fortsätter. Ländernas förmåga att hantera förorenings- och hälsoproblem är allvarligt hämmad på grund av bristande resurser. Bekämpning av föroreningar och hälsoskyddande åtgärder har ofta inte hållit jämna steg med den ekonomiska utvecklingen. Avsevärda utvecklingsrelaterade faror för miljön föreligger i de nyligen industrialiserade länderna. Vidare har en nyligen av WHO gjord analys klart visat på samspelet mellan hälso-, miljö- och utvecklingsfaktorer och avslöjat att de flesta länder saknar den integration som skulle leda till effektiv bekämpning av föroreningar2 . Utan att föregripa sådana bedömningsgrunder som kan komma att beslutas av det internationella samfundet, eller nationella normer som kommer att fastställas, kommer det att bli av central betydelse i alla dessa fall att överväga det i varje land förhärskande värdesystemet och huruvida normer som äger giltighet i de mest utvecklade länderna kan komma att visa sig vara olämpliga eller medföra omotiverat höga sociala kostnader i utvecklingsländerna.

Mål
6.40 Det övergripande målet är att minimera risker och bibehålla miljön så att människors hälsa och säkerhet inte försämras eller utsätts för fara, och samtidigt främja en fortsatt utveckling. Specifika programmål är:
  1. Senast år 2000 införliva lämpliga miljö- och hälsobestämmelser i nationella utvecklingsprogram i alla länder,

  2. senast år 2000 inrätta, i förekommande fall, lämplig nationell infrastruktur och program avseende miljöskador, riskbevakning och grunder för bekämpning av sådana faror i alla länder,

  3. senast år 2000 inrätta, i förekommande fall, integrerade program för att bemöta föroreningar vid källan och vid sluthanteringen, med inriktning på bekämpningsåtgärder i alla länder, och

  4. kartlägga och sammanställa, i förekommande fall, nödvändig statistisk information om hälsoeffekter som underlag för nyttokostnadsanalys, inklusive bedömning av miljö-, hälso- och sjukvårdsåtgärders inverkan på kontroll av föroreningar, förebyggande och bekämpningsåtgärder.
Åtgärder
6.41 Nationellt beslutade handlingsprogram inom detta område, med i förekommande fall internationellt bistånd, stöd och samordning, bör innefatta:
  1. Luftföroreningar i städer:

    1. Utveckling av ändamålsenlig teknik för kontroll av föroreningar på grundval av riskbedömning och epidemiologisk forskning i syfte att införa miljömässigt sunda produktionsprocesser och ändamålsenliga och säkra kollektiva färdmedel, och

    2. utveckling av kapacitet för kontroll av luftföroreningar i storstäder, med i förekommande fall inriktning på program för genomdrivande av åtgärder och användning av nätverk för bevakning,

  2. Luftföroreningar inomhus:

    1. Stöd till forsknings- och utvecklingsprogram för tillämpning av förebyggande metoder och kontrollmetoder för att minska luftföroreningar inomhus, inklusive ekonomiska incitament för installering av lämplig teknik, och

    2. utveckling och genomförande av hälsoutbildningskampanjer, särskilt i utvecklingsländer, för att minska hälsopåverkan av hemmabruk av biomassa och kol.

  3. Vattenföroreningar:

    1. Utveckling av ändamålsenlig teknik för kontroll av vattenföroreningar på grundval av hälsoriskbedömning, och

    2. utveckling av kapaciteten för kontroll av vattenförorening i storstäder.

  4. Bekämpningsmedel:

    Utveckling av mekanismer för att styra distribution och användning av bekämpningsmedel i syfte att minimera riskerna för människors hälsa vid transport, lagring, användning och resteffekter hos bekämpningsmedel som används inom jordbruk samt träpreparering.

  5. Fast avfall:

    1. Utveckla lämpliga tekniker för hantering av fast avfall på grundval av hälsoriskbedömning, och

    2. utveckling av lämplig kapacitet för hantering av fast avfall i storstäder.

  6. Bostadsområden:

    Utveckling av program för förbättrande av hälsoförhållanden i bostadsområden, särskilt i slumområden och i oplanerad bebyggelse, på grundval av hälsoriskbedömning.

  7. Buller:

    Utveckling av kriterier för högsta tillåtna bullerexponeringsnivåer och främjande av bullerbedömning och bekämpning som del av miljövårdsprogram.

  8. Joniserande och icke joniserande strålning:

    Utveckling och genomförande av ändamålsenlig nationell lagstiftning, normer och förfaranden för tvångsåtgärder på grundval av redan existerande internationella riktlinjer:

  9. Ultravioletta strålningseffekter:

    1. Skyndsamt inleda forskning om effekterna på människors hälsa av den tilltagande ultravioletta strålningen vilken når jordens yta som en följd av uttunningen av ozonlagret i stratosfären,

    2. överväga att, med utgångspunkt i dessa forskningsresultat, vidta lämpliga motåtgärder för att lindra de ovan nämnda effekterna på människor.

  10. Industri- och energiproduktion:

    1. Upprätta rutiner för bedömning av miljöpåverkan vid planering och utveckling av nya industrier och energianläggningar,

    2. införliva lämplig hälsoriskanalys i alla nationella program för bekämpning och styrning av föroreningar, med särskild inriktning på giftiga ämnen såsom bly,

    3. inrätta arbetarskyddsprogram inom alla större industrier för bevakning av anställdas exponering för hälsorisker, och

    4. främja införandet av miljömässigt sund teknologi inom industri- och energisektorn.

  11. Utvärdering och bedömning:

    I förekommande fall inrätta ändamålsenlig kapacitet för utvärdering av miljöförhållanden för att bevaka miljökvalitet och befolkningsgruppers hälsostatus,

  12. Uppföljning och minskning av skador:

    1. I förekommande fall stödja utvecklingen av system för kartläggning av förekomst av, och orsaker till skador för utformning av målinriktade strategier för insatser eller förebyggande åtgärder,

    2. överensstämmelse med nationella planer utveckla strategier inom alla sektorer (industri, trafik och andra) i enlighet med WHO:s program för säkra städer och säkra samhällen för att minska skadors förekomst och svårighetsgrad, och

    3. lägga särskild vikt vid förebyggande strategier för att minska arbetslivsrelaterade sjukdomar och sjukdomar orsakade av gifter i miljö och yrkesliv för ett förbättrat arbetarskydd.

  13. Främjande av forskning och metodutveckling:

    1. Stödja utveckling av nya metoder för kvantitativ bedömning av hälsonyttokostnad i samband med olika strategier för kontroll av föroreningar, och

    2. utveckla och genomföra tvärvetenskaplig forskning om de kombinerade hälsoeffekterna av exponering för multipla miljörisker, inklusive epidemiologiska undersökningar av långvarig exponering för låga föroreningsnivåer och användning av biologiska markörer för beräkning av människors exponering och mottaglighet för miljöämnen samt dessas negativa effekter.

Medel för genomförande

a) Finansiering och kostnadsberäkning
6.42 Konferenssekretariatet har beräknat den årliga kostnaden (1993-2000) för att genomföra de i detta program angivna åtgärderna till omkring 3 miljarder dollar, inklusive omkring 115 miljoner dollar i bidrag och förmånliga krediter från det internationella samfundet. Det rör sig här om ungefärliga uppskattningar, som inte har granskats av regeringarna. De faktiska villkoren för kostnader och finansiering, inbegripet icke-koncessionella villkor, beror bland annat på vilka strategier och program som regeringarna beslutar att genomföra.

b) Vetenskapliga och tekniska medel
6.43 Även om teknik för förebyggande eller undanröjande av föroreningar finns tillgänglig för ett stort antal problem, bör länderna beträffande utveckling av program och policyåtgärder bedriva forskning inom en tvärsektoriell ram. Sådant arbete bör innefatta samverkan med näringslivet. Kostnadseffektivitetsanalyser och metoder för bedömning av miljöpåverkan bör utvecklas på grundval av gemensamma internationella program och bör tillämpas för prioritering och strategier i samband med hälsa och utveckling.
6.44 Med avseende på i punkt 6.41., a) till m) angivna åtgärder bör utvecklingsländernas arbete underlättas genom tillgång till, och överföring av teknologi, know-how och information från innehavararna av sådan kunskap och teknik, i överensstämmelse med kapitel 34.

c) Kunskapsutveckling
6.45 Heltäckande nationella strategier bör utformas för att råda bot på bristen på kvalificerade mänskliga resurser, vilket är ett allvarligt hinder för framsteg avseende bekämpning av hälsorelaterade miljörisker. Utbildningen bör även avse miljö-, hälso- och sjukvårdstjänstemän på alla nivåer från chefer till inspektörer. Mer vikt måste läggas vid införlivande av miljö och hälsa i gymnasiers och universitets läroplaner och vid utbildning av allmänheten.

d) Kapacitetsuppbyggnad

6.46 Varje land bör utveckla kunskap och praktiska färdigheter för att kunna förutse och kartlägga hälsorelaterade miljöfaror samt kapacitet för riskreducering. De grundläggande kapacitetskraven måste innefatta kunskap om miljöhälsoproblem och medvetenhet hos ledare, medborgare och specialister, operationella mekanismer för tvärsektoriellt och mellanstatligt samarbete vid planering och styrning av utveckling och i bekämpning av föroreningar, strukturer för införlivande av privata och samhälleliga intressen vid handhavande av sociala frågor, delegering av myndighet och fördelning av resurser till mellan- och lokal myndighetsnivå för att skapa kapacitet att tillfredsställa miljöhälsobehov i första ledet.
  1. A/45/625, bilaga.

  2. WHO:s Hälso- och miljökommissions rapport (Report of the WHO Commission on Health and Environment) (Geneve, ännu ej publicerad)
Kapitel 5InnehållKapitel 7